____________________________________________________________________________

的意见 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0036 - 2014年6月10日

致:Michael H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和丹尼尔. 杰克

有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况已经过审查.

背景事实

9月21日，申诉人的4岁女儿被送往当地急诊室, 2012, 抱怨便秘和痉挛. 急诊室记录显示，申诉人的女儿在四天内没有排便. 主治医生指出，孩子没有急性痛苦，看起来很舒服. 检查未见腹胀或腹膜征. 患者脐部触诊有轻微压痛, 她没有试图阻止医生深深地按压她的腹部. 这孩子被给予小儿舰队灌肠, 之后，她顺利排便出院回家，并得到了如何治疗便秘的指导.

被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明申诉人女儿的身体状况不需要紧急治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿9月21日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人因严重腹痛到急诊室求医. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

的意见
连杆箱编号. 11-0036页

答辩人的立场:诊断并不表明有紧急情况. 对指控的否认应该得到支持.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人女儿的症状没有达到需要紧急服务的严重程度和紧急程度. 因此, 9月21日去急诊室的费用, 2012, 不是雇主福利计划条款所涵盖的福利.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

急诊医生的费用将属于第三条规定的承保范围.A.(3)(h)雇主福利计划.

的意见
连杆箱编号. 11-0036第三页

的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 申诉人不需要为申诉人女儿9月21日的急诊室就诊提供补贴, 2012. 雇主负责医生454美元的费用.95例与申诉人女儿去急诊室有关.