对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0138 - 2017年2月27日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人是被投诉人的退休人员，并从被投诉人那里获得医疗保险以外的医疗福利. 申诉人的配偶于2015年10月30日去了当地医院的急诊室. 患者主诉两天前开始腹痛、恶心、腹泻和呕吐. 她接受了多项实验室检查, 静脉注射药物控制症状, 以及腹部的CT扫描. 她因可能患有肠炎而服用抗生素出院.

被告否认了急诊室访问的福利，因为不符合紧急护理的计划指导方针.

争端
被投诉人是否需要支付投诉人配偶访视的费用

2015年10月30日在急诊室?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 为治疗病人的疾病而提供的服务在医学上是必要的，并且符合该计划规定的紧急服务覆盖标准.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0138页2

有关规定.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《官方网站》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则可获得津贴. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了急诊室的医疗记录，确定该次就诊既符合雇主福利计划规定的急诊服务所需的急性程度，也符合48小时的时限.

受托人的意见
根据第三条.A.(2)(a)雇主福利计划，答辩人被要求支付

10月30日去急诊室, 2015, 并负责本计划所涵盖的任何相关费用.