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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-084 - 1989年2月14日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及雇主福利计划规定的地毯清洁和空气过滤装置的健康福利.
背景事实
一名医生, 谁的执业仅限于过敏和临床免疫学, 自1984年起，是否一直为雇员配偶治疗季节性过敏性鼻炎(鼻子发炎)及季节性过敏性结膜炎(眼睑及眼睛发炎). 他建议她购买CMS(地毯维护系统)1000和Pureflow空气处理系统. 雇员的配偶于1988年6月13日购买了这些设备. 雇主拒绝为设备投保.
争端
雇主是否需要支付地毯清洁和空气过滤设备的费用?
双方立场
雇员职位:雇主需要支付地毯清洁和空气过滤设备的费用，因为这是治疗雇员配偶过敏状况所必需的.
Position of the 雇主: The 雇主 is not required to pay for the carpet cleaning and air filter devices because they are environmental control devices that would be beneficial to the 员工’s spouse in the absence of her allergic condition; consequently, 他们不在雇主福利计划范围内.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(6)(d)条规定:
(6) 家庭健康服务 & 设备
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买医生认为必要的适合家庭使用的医疗设备.
Q&81-38州部分:
主题: 医疗设备和用品
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信任,
第III条A (6)(d)和(e)以及A (7) (A)和(d)款
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 洁具, 以及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
讨论
根据第三条. A. (6)(d)雇主福利计划, 如果医生认为医疗设备是必要的，则提供医疗设备津贴. Q&81-38州涵盖的医疗设备包括, 但不限于, durable medical equipment (DME) that: (a) can withstand use; (b) is primarily and customarily used to serve a medical purpose; (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的; (d)适合在家中使用.
CMS 1000是一种电动地毯清洁设备，用于清除地毯表面的灰尘和碎屑. Pureflow空气处理系统是一种空气过滤器，用于过滤环境空气中的尘埃颗粒. 该设备不包括二甲醚，因为它不是主要和通常用于医疗目的，通常对没有疾病或受伤的人有用.
除了, 因为CMS 1000和Pureflow空气处理系统是通用的环境控制设备, 它们不属于第三条规定的医疗设备. A. (6)(d). 这一决定与受托人在修订建议书第2号的意见一致. 178、304、84-155、88-046(附件副本).
雇员表示，该设备是由医生开具的处方，主要用于医疗目的. 然而，这些事实并不能证明设备已包括在内. 乙方还认为，甲方过去曾为该设备支付过费用，现在拒绝支付是不公平的. 雇主过去可能曾为此类设备支付过费用，但这并不意味着该设备在雇主福利计划的条款范围内.
受托人的意见
CMS 1000和Pureflow空气处理系统不在雇主福利计划的福利范围内.