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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

In Re

Pensioner
Employer
88-134 – September 25, 1989

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Thomas H. Saggau, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向住院病人提供健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

On March 3, 1988, 这位领取养老金者的配偶到她的医生办公室寻求治疗，抱怨她的下背部突然剧烈疼痛. 医生诊断退休人员配偶的病情为急性腰背劳损. 患者也有高血压病史, 高脂血症(血液中存在多余的脂肪)和糖尿病. 1988年3月3日至1988年3月8日住院. While hospitalized, 她在床上休息，并接受了止痛药治疗, physical therapy, moist heat treatments, ultrasound treatments, blood work and x-rays.

雇主为医生的费用提供保险，但拒绝为医院费用提供保险.

Dispute

雇主是否须支付由3月3日起领取退休金的配偶住院期间的住院费, 1988 to March 8, 1988? 如果没有，雇主必须保证领取退休金者不受伤害吗?

Positions of the Parties

养恤金领取人职位:因养恤金领取人配偶3月3日起住院，需由雇主支付住院费用, 1988 to March 8, 1988 was medically necessary.

受托人解决争议意见. 88-134 Page 2

Position of the Employer: The Employer is not required to pay the hospital charges because the Pensioner’s spouse was hospitalized for a course of treatment that could have been performed on an outpatient basis; and, therefore, 住院治疗在医学上没有必要. Furthermore, 雇主不需要使养老金领取人免受伤害，因为保持伤害条款只适用于过度或不合理的收费，而不适用于不适当待遇的收费.

Pertinent Provisions
雇主福利计划第三条导言中规定:

Article III – Benefits

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which -are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

Article III. A. 雇主福利计划(1)(a)规定:(1)住院病人福利

(a) Semi-Private room

当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.

医院提供的医疗必要服务包括:

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手术室、康复室和其他治疗室
Laboratory tests and x-rays
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限制在30天内

supply) Radiation therapy

Chemotherapy
Physical therapy
Anesthesia services
Oxygen and its administration
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液

Article III. A. (10)(g)3. 的“雇主福利计划”规定:
(g) Explanation of Benefits (EOB). 成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, as defined in the Plan, from a Beneficiary, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, attempt to resolve the matter, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, settlements, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

Discussion

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》指出，医生规定的护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. Article III. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.

受托人解决争议意见. 88-134 Page 4

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本档案中提交的资料，并建议将病史和体格检查, x光片和住院医生的诊断书没有显示腰背部综合症的严重程度或需要住院治疗的病理发现. According to the consultant, 日期为三月四日及三月五日的进度记录, 1988年患者的病情在保守治疗下迅速好转. 咨询师的意见是护理, which consisted of bed rest, hot packs and medication, 是否可以在门诊的基础上进行有效和适当的治疗. 咨询师建议，没有更严重的疼痛或明显的身体发现的证据, 在这种情况下，住院治疗在医学上没有必要. Accordingly, 受托人认为，根据雇主福利计划的条款，雇主拒绝支付养恤金领取者配偶的住院费用是合理的.

Article III. A. (10)(g) 3. 《官方网站》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判，或保护受益人免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用, 但可能对未根据本计划提供的服务负责. 这被称为该计划的“保持无害”条款.

雇主认为，在这种情况下，没有必要使领取退休金者免受伤害. 保持无害条款适用于医疗上没有必要的服务. 第三条导言指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同样效率进行的程序. 已经确定，在这种情况下，患者的治疗可以在门诊基础上有效和适当地实施. Therefore, 在这种情况下，住院治疗在医学上是不合理和不必要的, 雇主必须使领取退休金者免受伤害.

Opinion of the Trustees

雇主不需要支付养恤金领取者配偶非医学上必要的住院费用. 雇主应按照第三条的规定实施其保持无害程序. A. (10)(g) 3. of the Employer Benefit Plan.