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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-326——1991年9月25日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

Pursuant to Article IX of the United Mine Workers of America (“UMWA”) 1950 好处 Plan and Trust, and under the authority of an exemption granted by the United States Department of Labor, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向养恤金领取者提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

The Complainant was injured while working in a classified job for the Respondent on September 17, 1986. 结果是 of this injury, the Complainant was awarded Workers’ Compensation benefits. 1987年12月, the Complainant applied for Social Security Disability Insurance (“SSDI”) benefits under Title II of the Social Security Act. His application was approved on appeal by an Administrative Law Judge on February 17, 1989, 发病日期为9月17日, 1986.

一九八九年二月, the Complainant applied for disability pension benefits under the 1974年退休金计划. 皇冠搏彩中心网站以10月2日的信函通知投诉人, 1989 that he was awarded a 1974 Pension Plan Minimum Disability pension, 10月1日生效, 1986. 投诉人被建议与被投诉人联系, 他最后一个签字的雇主, regarding his eligibility for health benefits coverage as a 养老金领取者. The Complainant contends that the Respondent has failed to provide health benefits coverage as required by the Wage Agreement.

申诉人说，申诉人在1989年11月左右通过大西人寿保险公司执行的一项计划中恢复了他的医疗保险, but refuses to provide his health benefits coverage retroactive to 10月1日, 1986, 他领取退休金的生效日期. 根据投诉人提交的资料, benefit payments under the Great-West plan are subject to a $500 deductible per 家庭 and, 之后, 福利金最高可达服务成本的80%. 投诉人还提交的资料表明，大西部保险计划不承保既存疾病, 以及某些服务，比如婴儿护理, 免疫接种, 还有处方药. 结果是, the Complainant and his dependents have incurred numerous unpaid medical bills, some of which pertain to the birth of the Complainant’s daughter in February 1990.

被投诉人的代表说，申诉人没有资格享受健康福利，因为申诉人并非因矿难而完全残疾.

争端

Whether the Respondent is responsible for providing health benefits coverage for the Complainant as a 养老金领取者, 10月1日生效, 1986, 在雇主福利计划规定的水平.

双方立场

投诉人的立场:自10月1日起，被投诉人负责为投诉人作为养恤金领取者提供医疗保险, 1986, 他领取退休金的生效日期. 被投诉人还必须按照《官方网站》和《皇冠搏彩中心网站》规定的水平，为投诉人及其合格家属提供医疗保险.

被投诉人的立场:被投诉人不需要为作为养恤金领取者的投诉人提供健康福利，因为投诉人并非因矿难而完全残疾, 有资格领取残疾养恤金.

相关的规定

Article XX Section (c)(3)(i) of the National Bituminous Coal Wage Agreements of 1984 and 1988 provides in pertinent part:

(3)(i) Each signatory 雇主 shall establish and maintain an Employee benefit plan to provide, 通过保险公司实施, health and other non-pension benefits for its Employees covered by this Agreement as well as pensioners, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, whose last signatory classified employment was with such 雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。.

Article I (1), (2) and (5) of the 1984 and 1988 雇主 好处 Plans provide:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称).

(2) “Wage Agreement” means the National Bituminous Coal Wage Agreement of 1984 [1988], 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, other than (i) a deferred vested pension based on less than 20 years of credited service, or (ii) a pension based in whole or in part on years of service credited under the terms of Article II G of the 1974 Pension Plan, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条B款的规定为准.

第二条乙. 1984年及1988年雇主福利计划第(1)条规定:

第二条-资格

The persons eligible to receive the health benefits pursuant to Article III are as follows:

B. 养老金领取者

Health benefits and life insurance under Article III hereof shall be provided to 养老金领取者 as follows:

(1) Any 养老金领取者 who is not again employed in classified signatory employment subsequent to

(a) such 养老金领取者’s initial date of retirement under the 1974 Pension Plan, and

(b) 10月1日, 1984年2月1日, 1988), 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. Notwithstanding (i) and (ii) of the definition of 养老金领取者 in Article I(S) of this Plan, any such 养老金领取者 who was eligible for benefits under the 1974 好处 Plan as a 养老金领取者 on December 5, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.

第三条A. (1)(h)、(3)(c)及(o) 1., (4) (a) and (8) of the 1984 and 1988 雇主 好处 Plans provide in pertinent part:

第三条-福利

A. 健康的好处

(1) 住院医疗福利

(h) 产妇津贴

好处s are provided for a female Beneficiary who is confined in a hospital for pregnancy….

(3) 医生服务和其他初级保健

(c) 产科接生服务

为女性受益人提供由医生提供的产科分娩服务(包括产前和产后护理). 如果这种分娩是由美国护士助产学院认证的助产士进行的，并在需要这种执照的地方获得许可，也将提供福利.

(o) 初级医疗——杂项

1. 好处s are provided for care of newborn babies and routine medical care of children prior to attaining age 6.

(4) 处方药

(a) 提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.

(8) 自付额

本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责. The Plan Administrator shall implement such procedures as deemed appropriate to achieve the intent of these co-payments….

自付额 for covered 健康的好处 are established as follows:

好处 是否值得

(a)作为门诊的医生服务 工作组:7美元.50每
如A部分所述 参观最高可达150美元
(2)和医生在con- 每12个月期间(*
与利益集的连接 家庭.
第四节第(3)段 非工作小组-每人$5
(c)但只适用于事前和事后 参观最高可达$100
产前检查如果医生 每12个月期间(*
另外收费 家庭.
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.

(b) Prescription drugs and insulin, $5 per prescription or refill
如第A(4)条所述及 每人最多50美元
住院后带回家的药 12个月期间(*)
中所述的禁闭 家庭.
节(1)(A). 注:为此目的
共同支付条款
处方或补药
被视为每30天一次
(或其部分)供应.

*The 12-month periods shall begin on the following dates: March 27, 1984; March 27, 1985; March 27, 1986; and March 27, 1987年3月27日, 1988; March 27, 1989; March 27, 1990; March 27, 1991年和3月27日, 1992].

讨论

第二条乙. 根据1984年和1988年《皇冠搏彩中心网站》制定的雇主福利计划为养恤金领取者提供健康福利. Article I (5) of those Plans defines such 养老金领取者 as any person 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 根据1974年妇女事务部养恤金计划领取养恤金, other than a deferred vested pension based on less than 20 years of credited service, or a pension based in whole or in part on years of service credited under the terms of Article II G of the 1974 Pension Plan.

The Complainant in this case is receiving a 1974 Pension Plan Minimum Disability pension, 10月1日生效, 1986. 他没有领取递延既得养恤金，也没有领取全部或部分根据1974年养恤金计划第II G条规定记入的服务年数的养恤金. 因为投诉人正在领取最低伤残抚恤金，而且他的最后一份保密签字工作是在被投诉人工作, he is a 养老金领取者 within the definition of Article I (5) of the 雇主 好处 Plan established by the Respondent, 并有资格获得第二条B款规定的健康福利. 其中. 相应的, 被投诉人必须从其养恤金生效之日起为投诉人及其合格家属提供健康福利, 10月1日, 1986.

The Respondent has asserted that the Complainant is not disabled as a result of a mine accident and, 因此, is not entitled to a disability pension from the 1974 Pension Plan. 雇主对养老金资格决定的任何质疑必须通过工资协议第XX (g)(3)条授权的单独程序提出, 受托人可能不会在审查审查程序中处理的问题.

1984年和1988年工资协议第XX条第(c)(3)(i)款要求签署雇主建立并维持雇主福利计划，并规定雇主应在协议有效期内按该计划规定的水平保证雇主根据该计划向其合格参与者提供的福利. 第三条A. 的“雇主福利计划”列明各项福利, including hospital and physician services pertaining to pregnancy and delivery, routine medical care for children up to age 6 and prescription drug coverage, 哪些是在雇主福利计划下提供的. 补助金用于支付受益人所承担的医院费用和医生费用，不受既往疾病的限制. 此外，第三条A. 雇主福利计划第(8)条规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 提供给员工的福利水平, 养恤金领取者及其家属和遗属是通过集体谈判确定的，雇主不得单方面加以改变. The Respondent’s use of a non-conforming health coverage plan is inconsistent with the express provisions of the Wage

协议和雇主福利计划. 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供规定水平的医疗保险
以及用于支付投诉人及其合资格家属在投诉人享有本计划承保资格期间在本计划承保范围内发生的医疗费用.

受托人的意见

The Respondent is responsible for providing health benefits coverage for the Complainant as a 养老金领取者, 10月1日生效, 1986, 在雇主福利计划中规定的水平，并支付投诉人及其符合资格的家属在其作为养老金领取者获得保险期间发生的计划承保的医疗费用.