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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-513——1992年5月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室费用福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶于2月25日至3月2日住院接受检查和观察, 1991, 他于2月25日去了急诊室, 1991年治疗急性腹痛和恶心. 雇主拒绝支付3月1日和2日的食宿费用, 1991年说，最后两天的住院治疗在医学上是没有必要的. 雇员配偶的医生提交了一封日期为9月15日的信, 1991年寄给雇主的保险公司，说明雇员的配偶住院到3月2日, 1991年因为她有结肠癌和肠坏疽的病史, 腹痛和恶心没有明确的诊断, 她病得太重，不能出院. 此外, 医生坚持认为，从医学角度看，有必要进行诊断性检查(结肠镜检查和食管胃十二指肠镜检查)[食管内窥镜检查], 胃和十二指肠]在住院的基础上. 经过航空公司的第二次检查, 该员工于11月11日收到通知, 1991年，过去两天拒绝发放福利的做法继续存在.
雇主拒绝支付3月1日和3月2日的食宿费用, 1991年，理由是没有确定收费的医疗必要性.
争端
雇主是否需要支付最后两天的食宿费用, 3月1日和2日, 1991, 雇员配偶住院的证明?
双方立场
雇员的职位:雇主必须支付最后两天的食宿费用，因为雇员配偶的住院治疗是医疗必要的，属于承保福利. 鉴于其既往病史和症状的性质，住院期间包括观察和检测是必要的.
雇主的立场:雇主不需要支付最后两天的食宿费用，因为没有医疗上的必要性. 2月27日之后, 1991, 雇员的配偶饮食有规律, 没有静脉注射药物或液体，所有测试都是阴性结果. 因此, 二月二十七日以后提供的服务, 1991年可以在门诊病人的基础上安全而充分地进行.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:
文章III-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. (1) (a)雇主福利计划的相关部分规定:
A. 健康的好处
(1) 住院医疗福利
(a) 半私人的房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(a)款规定，当受益人作为住院病人被医生收治到医院接受治疗时, 将为半私人房间住宿和为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务提供补贴.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这份档案，并指出，所提供的医疗文件表明，病人需要住院观察, 疼痛管理和进一步的诊断研究. 然而, 根据顾问的说法, 截至2月28日, 1991年，患者不再有需要麻醉注射的疼痛，并且能够口服药物, 是否可以走动，是否可以安全出院. 该顾问还指出，腹部CT(计算机轴向断层扫描)和结肠镜检查的诊断研究可以在门诊进行. 因此, 顾问认为，过去两天的住院治疗对于照顾和治疗雇员配偶的病情没有医学上的必要. 相应的, 受托人得出结论，根据雇主福利计划的条款，雇主拒绝支付雇员配偶入院最后两天的食宿费用是合理的.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判，或保护受益人免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
在这个例子中, 雇主必须执行符合雇主福利计划规定的保持无害程序.
受托人的意见
雇主不需要支付上述食宿费，因为雇员配偶的最后两天住院并非医疗需要. 雇主必须启动保持无害程序.