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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-549 – July 15, 1992

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. Segal, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供门诊医院福利的争议的事实和情况.

Background Facts

On April 22, 1991年，该雇员在当地一家医院急诊室为其女儿寻求医疗评估和治疗. 急诊室记录显示，雇员的女儿在就诊前两天报告了急性下腹痛. 急诊室医生对雇员的女儿进行了检查，但未能作出明确的诊断, however, 他认为疼痛是由痛经(痛经发作)或阑尾炎的早期症状引起的. 他指示雇员在12小时后带他的女儿回来做后续检查.

On April 23, 1991年，雇员将女儿送回急诊室，接受前一天急诊室医生安排的后续检查和化验.

雇主确定于4月22日使用急诊室, 91 . 1991年与一种急性病有关，并提供了福利. However, 雇主于4月23日拒绝提供后续服务, 1991年，指出这些服务本来可以在较低的护理水平上以同样的效果提供.

Dispute

雇主是否须为雇员的女儿在4月23日发生的急症室费用提供福利, 1991?

Positions of the Parties

雇员职位:雇员的女儿在4月23日发生的急诊室费用，雇主需要提供补贴, 1991年，因为雇员按照急诊室医生的指示将其女儿送回急诊室进行后续检查. 或者，雇主应使雇员免受这些费用的损害.

雇主立场:因雇员的女儿在4月23日使用急诊室而产生的费用，雇主不需要提供补贴, 因为这些服务可以在医生办公室或门诊诊所进行，而不会损害护理质量或危及病人.

Pertinent Provisions

雇主福利计划第三条导言中规定:

Article III – BENEFITS

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定问题或合理性和必要性时, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 医疗上必要的承保服务将继续提供，因此，本款不得被解释为减损本第三条所述的计划覆盖范围或资格.

Article III. A. (2) (a) of the Employer Benefit Plan states:

(2) Outpatient Hospital Benefits

(a) Emergency Medical and Accident Cases

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Article III. A. (3)(h) and (j) states:

(h) Home, Clinic, and Office Visits

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, if provided by a physician.

(j) Laboratory Tests and X-rays

如果医生要求在有执照的实验室进行实验室检查和x光检查，以诊断或治疗某种特定疾病，将提供福利, illness or injury.

Article III. A. (10)(g)(3) states:

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, as defined in the Plan, from a Beneficiary, the Plan Administrator or his agent shall, with the written consent of the Beneficiary, attempt to resolve the matter, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, settlements, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

Question and Answer #81-85 states:

Subject: Follow-up Care to Emergency Treatment

References: Amended 1950 & 1974 Benefit Plans & Trusts, Article III, Section A (2) (a) and (3)(i)

Question:

1. 受益人需要在48小时初始紧急护理限制之外提供紧急治疗的后续服务, and which are also rendered in an emergency room. 医疗费和急诊费是否都有补贴?

2. 受益人需要急诊室治疗，并在出现急性症状后48小时内接受治疗. 48小时后，急性症状再次出现. 如果受益人在急性症状重现后48小时内去急诊室接受治疗, 医疗费和急诊费是否都有补贴?

Answer:

1. 在这种情况下，急诊室服务费不包括在内. However, 将为医疗费用提供津贴，否则该计划将支付医疗费用.

2. Yes

Discussion

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, or that it is covered under this Plan. Article III. A. (2) (a)规定在出现急性医学症状后48小时内提供紧急医疗.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这份文件，其中包括4月22日和23日的急诊科记录, 1991. 顾问建议4月22日检查, 1991年显然被认为在医学上是适当的. 他进一步建议4月23日复验, 1991 was medically reasonable, 实验室检查和x光检查都是正常的, 但这次就诊不需要急诊科的设置. The consultant notes that, customarily, 这位病人将被介绍给她自己的医生, 或者去门诊进行这类后续评估. In the consultant’s opinion, 在私人医生办公室或门诊诊所进行服务不会影响患者接受的护理质量.

Q&第81-85条规定了在急诊室提供后续护理的问题. It states that in this particular situation, 急诊室服务费不包括在内. 但是，本计划将提供医疗费用津贴. Article III. A. (3)(h)和(j)为医生的服务提供福利, 以及用于诊断和/或治疗疾病或损伤的实验室和x射线. Therefore, of the total bill of $416.00, $51.00美元是急诊科的实际收费，根据该计划的条款是不符合资格的. The remaining $365.00美元是急诊室医生、x光和化验的费用. The $365.00 would be eligible under Articles III. A. (3)(h) and (j) of the Plan.

Article III. A. 计划第(10)(g)(3)条规定计划管理人应, with the written consent of the Beneficiary, 试图与受益人谈判或为受益人辩护, among other things, 试图为医疗上不必要的服务收取费用. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与超额费用或医疗不必要索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款. Since the $51.急诊室设施的费用已被确定为医学上没有必要, 在这种情况下，雇主必须使雇员免受伤害.

Opinion of the Trustees

雇主必须为医生服务的费用提供福利, 雇员的女儿于四月二十三日进行化验及x光检查, 1991. 雇主不需要为在该次访问中发生的急诊室费用提供福利，但必须使雇员免受该费用的损害.