Opinion of Trustees
Resolution of Dispute
Case No. 88-553
第1页 _____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

In Re

Complainant: Respondent: ROD Case No:

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. Segal, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

Background Facts

On March 22, 1991, 雇员的13岁受抚养人开始感到左膝疼痛, 尽管他说他不记得具体的伤害. 到1991年3月24日，星期天，疼痛加剧，膝盖开始过度肿胀. 员工认为男孩的情况需要尽快进行评估. 因为那天是星期天，没有私人医生, 雇员带他的儿子到当地医院急诊室进行评估和治疗. 出院诊断为“左膝挫伤”。.

雇主的保险公司支付了102美元.00 of the total bill of $234.75, leaving a balance due of $132.75. The insurance company denied the $132.75，因为该治疗不属于医疗紧急情况. The amount denied included $76.75美元用于急诊室，56美元用于医疗费.

雇员对雇主保险公司的决定和随后的拒绝提出上诉.

Dispute

雇主是否需要为雇员儿子在3月24日的评估和治疗所产生的急诊室费用和医生费用提供补贴, 1991?

Positions of the Parties

Employee
Employer
88-553 – July 15, 1992

受托人解决争议意见. 88-553
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雇员职位:因雇员家属于3月24日接受评估和治疗而产生的急诊室费用和医生费用，雇主须提供补贴, 1991年，因为症状在24小时内变得严重, 因为那天是星期天，所以没有其他医生有空.

雇主立场:雇主不需要为3月24日因雇员的受抚养人在急诊室接受治疗而产生的急诊室费用和医生费用提供福利, 1991年，因为这种情况不符合医疗紧急情况, 而且治疗不是在受伤或生病后48小时内进行的.

有关规定第三条导言有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。

Article III. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a) Emergency Medical and Accident Cases

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

第3条导言指出，该计划所涵盖的服务仅限于医疗上必要的服务, reasonable and appropriate. Additionally, Article III. A. (2)雇主福利计划(a)规定，在发生事故或出现急性医疗症状后48小时内提供门诊紧急医疗服务.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该病例，并确定急诊室记录中的护理记录表明，变色是在就诊后两天内开始的. 咨询医生还指出，医院的主治医生在对病人进行检查时也指出有红肿和变色现象. It is the consultant’s opinion that, in a 13-year-old child, 不记得受伤不能排除这种可能性. 顾问的意见是，这些都是重要的新症状，可能导致更严重和急性的过程. 因为病人在48小时内出现了急性症状

受托人解决争议意见. 88-553
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occurrence, 顾问的意见是，急诊室费用和医生费用应被视为符合雇主福利计划的资格.

Opinion of the Trustees

雇主必须为雇员的儿子在3月24日支付的急诊室费用和医生费用提供补贴, 1991.