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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-625 – November 4, 1992
Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee;
Elliot A. Segal, Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供非标准健康福利的争议的事实和情况.
Background Facts
雇员说，雇主拒绝按照1988年《皇冠搏彩中心网站》的规定提供健康福利，也拒绝偿还他已经支付的账单. To support his position, 员工提交了一份日期为3月21日的福利解释表(EOB)副本, 1992, 他从雇主的保险公司收到的, 还有两份未付医药费的复印件. EOB表格涵盖了1992年3月2日雇员的受抚养人的办公室访问. 292美元的总费用中，191美元由承运人支付. 余额101美元由10美元和1美元的“免赔额”组成.” An explanatory note states “D. has met $90.从1992年1月1日开始的福利年度中，她的免赔额为1000美元. She has met $7.00 of her deductible and $3.自1991年1月1日起的福利年度，她的共同保险限额为60美元.“雇主计划的条款未提交受托人审查.
雇主一再要求提供支持其立场的资料，但没有作出回应.
Dispute
雇主实施其医疗保险计划是否违反了1988年工资协定?
Positions of the Parties
雇员的地位:雇主实施了一项不符合1988年《皇冠搏彩中心》的健康福利保险计划.
雇主的立场:雇主没有回应多次要求提供信息以支持其在此争议中的立场的请求.
Pertinent Provisions
1984年和1988年《皇冠搏彩中心网站》第20条第(c)(3)(i)款有关部分规定:
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, under the 1974 Pension Plan and Trust, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。..
《皇冠搏彩中心》第20(10)条有关部分规定:
(10)Health Care
雇主提供的健康计划解释性说明
现役矿工及其幸存的配偶和家属, and pensioners, their dependents, 以及从1974年养恤金计划领取养恤金的未亡配偶, 将通过保险公司获得雇主提供的医疗保健. 雇主应提供一张健康服务卡，以确定参与人是否有资格享受健康计划下的福利.
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索赔表格将在大多数医院、诊所和医生办公室提供. Generally, 只要在授权医院的表格上签字就行了, clinic, 或医生为所提供的服务向保险公司开出账单. 保险公司将保留每位参与者及其受抚养人的个人记录，并将共同支付金额记入参与者账户的情况通知参与者. The hospital, clinic, 或医生将向参与者开出共同支付金额的账单，直到达到最高金额. In some instances, 当雇员支付服务或药品费用时, 请根据索偿表上的说明领取并连同索偿表一起提交. 如果已达到年度共付额上限, 承运商将向参与者汇去所涵盖福利的全部款项.
1988年雇主福利计划第1(1)、(2)和(4)条规定:
Article I – Definitions
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “Employer” means (Employer’s Name).
(2) “工资协议”系指1988年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
Article II A. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:
Article II – Eligibility
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. Active Employees
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) is actively at work for the Employer on the effective date of the Wage Agreement; or
(4) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.
Article III A. (8)雇主福利计划的相关部分:
(8) Co-Payments
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责…….
承保健康福利的共同支付额确定如下:
Benefits Co-Payment
(a) Physician services as an out- Working Group — $7.50 per
patient as set forth in Section A visit up to a maximum of $150
(2) and physician visits in con- per 12-month period( ) per
nection with the benefits set family.
forth in Section A(3), paragraph Non-working Group — $5 per
(c) but only for pre- and post- visit up to a maximum of $100
natal visits if the physician per 12-month period( ) per
探亲费用另计.
in addition to the charge for
delivery, and paragraphs (g)
through (m), paragraph (n) except
inpatient surgery, paragraph (o)
and Section A(7) paragraph (f).
Article III. A. (10)(g) 3. of the Employer Benefit Plan states:
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, as defined in the Plan, from a Beneficiary, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, attempt to resolve the matter, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, settlements, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
Discussion
Article III. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(8)条规定，本计划项下提供的某些福利应按5美元的自付额支付.00 or $7.该等共付款项应由受益人负责. 根据工资协议的条款，提出索赔的通常程序是，受益人应授权提供商就所提供的服务向保险公司开具账单，并仅支付第III条A中规定的共同支付费用. (8)，直至达到规定的年最高限额为止. 在这种情况下，雇主确定的索赔处理程序和付款方式与工资协议和雇主福利计划条款下设想的索赔程序不一致.
1988年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求各签署雇主建立并维持雇主福利计划, 通过保险公司实施, 为雇员提供健康及其他非退休金福利. 《皇冠搏彩中心》进一步规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平得到保证. Thus, 提供给员工的福利水平, 通过集体谈判确定的养恤金领取者及其家属和遗属不得单方面改变. 鉴于第20条的明确规定，雇主不得随意更改计划福利. 受托人的结论是，雇主使用不符合规定的健康保险计划不符合《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心网站》的明确规定.
Article III. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心网站》规定，计划管理人应尝试与试图收取过高服务费用的供应商谈判或保护雇员. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款. In this case, 雇主总共拒绝了超过最高允许付款额11美元的费用. 没有随案件提交的证据表明提供商曾试图向雇员收取这些超额费用. However, 如果提供者确实试图收取超额费用, and upon proper notice by the Employee, 雇主应启动保持无害程序.
Opinion of the Trustees
雇主实施不符合规定的健康福利计划不符合1988年《皇冠搏彩中心》的明确规定. 雇主必须按照雇主福利计划规定的水平为雇员及其符合条件的家属提供健康保险，并支付雇员及其符合条件的家属在计划承保的医疗费用. 如果提供者试图收取过多的费用，雇主必须使雇员免受伤害.